[出处] 教育教学论坛_2022年第27期

卿璐 李德渊 罗黎力

[关键词] 心肺复苏;儿童重症监护病房;儿科规范化培训

[基金项目] 2018年度国家自然科学基金项目“lncRNA AY321332调控新生鼠缺氧缺血脑损伤神经修复的机制”（81701499）

[作者简介] 卿 璐（1989—），女，四川成都人，儿科学硕士，四川大学华西第二医院儿童重症医学科住院医师，主要从事儿童重症研究;李德渊（1975—），男，四川成都人，儿科学博士，四川大学华西第二医院儿童重症医学科教授，硕士生导师，主要从事儿童重症研究;罗黎力（1982—），女，四川成都人，儿科学博士，四川大学华西第二医院儿童重症医学科副教授（通信作者），主要从事儿童重症研究。

[中图分类号] G642.0 [文献标识码] A [文章编号] 1674-9324（2022）27-0125-04 [收稿日期] 2022-02-10

2020年，心肺复苏指南再次更新。近年来，基本每年心肺复苏指南都会更新，足见其在急救医学中的重要性，且在“生存链”中，高质量的心肺复苏术（Cardiopulmonary Resuscitation， CPR）是一项能帮助心脏骤停患者迅速重建呼吸与循环的临床抢救技能之一，它保证了重要脏器的血运供应，保护了脑功能，是抢救生命最关键、及时、有效的手段，也是所有医学生必须掌握的最基本的重要急救技能。

在美国，每年有超过20000名婴幼儿发生心脏骤停[1]。在心肺复苏指南中也将儿童的心肺复苏单独作为一部分进行讨论，足见其重要性及与成人的不同。在一名儿科医生的培养过程中，规范化培训是医学教育中极为重要的阶段，它不同于临床见习及实习的学生身份，此时已经是作为一名医生参与临床工作，同时运用理论联系实际，建立自己的临床思维，提高分析问题、处理问题的能力的过程。在此过程中，学生不断完善自己，提高自身能力，为规培结束后独当一面奠定坚实的基础。而心肺复苏作为一项综合临床技能，除了相关的理论知识外，还需要扎实的临床实践能力。

心肺复苏是临床急诊急救领域中的重要技术，对于急诊患者来说，进行科学的心肺复苏是挽救其生命的重要环节。在临床上，急救可能面临很多问题，比如休克、中毒、心律失常等，其中发生心跳呼吸骤停都是突发事件，在救治过程中，CPR的启动无法预先准备，且抢救现场也来不及布置教学场景，如何在急救中进行心肺复苏临床教学，一直是一个值得思考的问题。而对于规范化培训的学员来说，他们需要的就是实战经验，在具体的急救中实践心肺复苏，完整地看到整个流程，相比于只能情景模拟，带给他们的思考和领悟会更加深刻。

规范化培训是医学教育中极为重要的阶段，对学员来说，这是向正式医生独立行医过渡的关键阶段，是理论知识与临床实践联系的桥梁，是培养学员逐步建立科学的临床思维方法、提高分析问题和解决问题能力的重要教学阶段，也是职业态度、医德医风、临床思维、工作能力及操作技巧等培养的最佳时期。另外，其是继续完成和达到教学计划所规定的目标的最后环节，也是整个教学计划的重要组成部分。

而就儿科规范化培训而言，儿科本身就是临床医学中一门涉及面较广和整体性较强的学科，是在校医学生必读课程和主干课程。儿科的研究对象包含儿童的不同时期不同系统的多种疾病。年龄小，病情变化快是其主要特点。如果不及时处理，将有可能导致死亡或者终身残疾，给患儿、家长及社会造成严重后果。儿科医生面对的不仅仅是患儿、疾病本身，更是祖国的希望、民族的未来。儿童不是成人的缩影，疾病的诊断、治疗及预后均有其特殊性，无论是疾病发生的因素，还是医护人员之间的交流方式、对病史的采集查体及处置，均有其特殊性，如果没有敏锐的洞察力和扎实的基本功，对疾病的诊疗无疑是非常困难的，加上孩子往往牵动着不止一个家庭的心，这给儿科临床医生提出了更高的技术和服务要求。掌握好儿科的基本理论知识和基本技能操作，夯实基础，对于将来从事任何临床工作都会十分有利。

而儿科的规范化培训教学与成人也是有区别的，我们在多年的认识和探索中获得了一些经验和体会，会在接下来的讨论中提到。

在CPR教学中，首先还是应该进行最传统的课堂教学，结合PPT，以最新的国际心肺复苏指南为标准，图文并茂地教授基本知识及技能的全过程，让学员们对CPR的流程及原理有全面的理解，构建自己的知识框架，为之后的实践奠定理论基础。在教学过程中，不应仅限于儿童的CPR，更应该完整地学习成人、儿童、新生儿之间的不同，明白不同人群的救治过程中的差别，熟练掌握CPR基本理论。这有助于在实践过程中准确判断患者的意识、呼吸和心跳，迅速做出反应，提高抢救成功率。

2020年指南已经将婴儿、儿童和青少年的儿童基础生命支持（PBLS）和CPR建议与儿童高级生命支持（PALS）建议并入同一份文档。婴儿和儿童心脏骤停的原因与成人心脏骤停不同，越来越多的儿科证据支持这些建议。在婴儿和儿童中，心肺骤停通常是由呼吸衰竭或休克所致的进行性组织缺氧和酸中毒引起的。在这些年龄段，导致心肺骤停的呼吸衰竭或休克的病因包括创伤、婴儿猝死综合征、呼吸窘迫综合征和脓毒症等。而成人心搏骤停最常由缺血性心血管疾病导致。而相比之下，如果能够及时处理，呼吸骤停的患儿比心肺骤停的患儿更有可能恢复。例如，一项观察性研究纳入95例在院外发生骤停的患儿，发现在骤停后1年时，82%的呼吸骤停患儿仍存活，而心肺骤停的患儿存活率仅为14%。类似的，院内CPR事件期间有脉搏的患者存活率高达66%，而无脉患者的存活率为38%～43%。因此，若心搏骤停能完全避免，则病情危重患儿能得到更好的结局。所以心搏骤停儿童的生存率取决于发生的场所（院外骤停还是院内骤停），并且及时开始心肺复苏（CPR）可提高生存率。向儿童生存链添加了第六个环节“康复”，同时在新生儿科生存链中也納入了该环节，这体现了对疾病后回归社会属性的关注，同时也提高了治愈疾病的总体满意程度。

在传统教学中，不得不提的就是最近一种新兴的教学形式——翻转课堂。它是一种信息化时代呈现出的新兴教学形式。这种教学形式的出现，打破了传统的课堂角色分配。让教师不再是简单地主动输出知识，而是变成了知识学习的引导者与探究学习过程当中的合作者。课堂的主体由教师变成了学生，课堂进度的把控者也由教师变成了学生。教师可以在课堂上给学生布置下节课的任务，学生在课下自行学习与研究，并且将研究出的成果在课堂上与其他同伴进行分享与讨论，这就是翻转课堂的主要内涵。这样能够改善学生的学习状况，也充分锻炼学生学习的自主性，提高学习效率。相对于传统教学，翻转课堂更受学生的欢迎。在翻转课堂教学模式下，学生自己发现的各种各样的问题更符合学生的思路，相对于传统教学方式固定内容的教学模式更吸引人。教师需要用翻转教学的魅力说服这些学生，帮助他们正确认识翻转课堂，从而快速获取翻转课堂所带来的惊喜。所以翻转课堂在急诊心肺复苏的传统教学中的应用是非常有效且有必要的。

其次，情景模拟教学也是必不可少的[2]。运用心肺复苏人体模型进行讲解与演示，学员自主操作，同时教师一对一指导，及时纠正CPR操作中容易出现的错误，对如何触摸及判断动脉搏动及时间、胸外按压的定位及动作、清除气道异物、持续开放气道等可进行进一步讲解及说明。将理论知识和临床实践紧密结合，从而使原本抽象的知识更加形象和生动地进行展现，引导学员进行理论知识的收集和整理，能够帮助学员更加积极主动地探索理论知识并进行理解，培养学员的临床思维和独立分析问题、解决问题的能力。

情景模拟教学即通过为学生创设与真实场景较为逼近的情境，对于事件发生及进展过程中的环境与过程进行模拟再现，帮助学习者身临其境地参与其中，更好地获取知识，增进情感体验，并提升综合能力水平。情景模拟教学是一种比较科学的教学方法。有报道指出，情景模拟教学法的应用中通过情境与活动的模拟再现，学习者可以经历仿真情境，同时无须承担相应的现实风险，有利于获得更优的教学效果。心肺复苏属于临床急诊急救领域的重要技术，对于急诊患者来说进行科学的心肺复苏是挽救其生命的重要环节，所以在急诊心肺复苏的教学中通过采用有效的教学方法来提升学生的掌握水平和操作技能具有重要意义。所以情景模拟教学法在心肺复苏的教学中必不可少。面对心脏骤停患者，在急救中迅速抵达现场并进行应急反应，同时给予急诊处理即心肺复苏，有利于提升患者的抢救成功率并降低病死率。在心肺复苏的教学和培训中，合理选择教学方法更有利于培养学生的综合能力与核心能力，从而更好地满足临床工作的需求。情景模拟教学法的应用，将理论知识和临床实践紧密结合，更加形象和生动地展现了原本抽象的知识，引导学生进行理论知识的收集和整理，能够帮助学生更加积极主动地探索理论知识并进行理解。在此基础上，通过进行临床模拟病例的操作演练，使得比较繁杂的理论知识巧妙地融合到临床实践中，有利于激发学生在学习中的热情和主动性，更好地帮助其理解理论知识并掌握操作技能。

在情景模拟中熟练掌握技能之后，可以尝试团队协作。心肺复苏分为单人、双人两种模式，无论哪种模式，过程中也需要他人的帮助或多人协作，如呼救后的路人帮忙拨打急救电话、获得体外除颤仪的过程、院内急救中护士注射肾上腺素等，均体现出团队协作的重要性。该方法提倡学员之间相互配合，共同分析并解决问题，使学员们能够充分认识到团队协作的重要性。团队协作能增强学员的沟通能力，并指导学员树立良好的团队协作精神，构建组内合作、组间竞争的新局面，有利于学员们在竞争和合作中主动学习、全面进步。

同时，相比于在其他科室发生的需要进行心肺复苏术的情况而言，儿童重症监护病房中发生的紧急情况有更完善的监护措施，可以有一定的预见性，允许当天在班的学员们有观摩到场的时间。一旦需要展开抢救，有上级医生指导抢救，有呼吸机治疗师管理气道，有护士执行抢救医嘱，学员可以观摩整个抢救过程，进行CPR时，已经通过理论考试和模拟考试的学员可以实际操作，如复苏囊的使用、胸外心脏按压、复苏药物的使用等。在胸外按压过程中，心电监护及有创动脉实时监测血压，可以及时准确地反映心肺复苏的效果，让学员对“什么是高质量的CPR”有更直观的理解。比如在颅内高压综合征的抢救过程中，强有力的脱水剂应用后，若患儿的脑水肿持续加重，在神经外科未能及时干预或家属拒绝外科手术的情况下，患儿逐渐减慢的心率随时可能停跳，此次就应做好随时需要心肺复苏抢救的准备。又比如在爆发性心肌炎的时候，有可能发生心源性休克，在还未进行ECMO支持的情况下，也随时有心脏骤停的风险，需要随时做好心肺复苏抢救的准备。在儿童重症监护室的临床工作中，引起心脏骤停的疾病还有很多，每一位在监护室轮转的学员，都会有亲身经历的时候。参与其中，会让学员对CPR的理解更为深刻，体会到面对生命不能有一丝的马虎大意，争分夺秒的现场本身就是对学员的一种教育。观摩整个抢救过程是对学员大局观建立的一种考核，同时实战亲操是对操作无形的一种考核，应督促学员积极完善自身的知识储备并实践、熟练掌握抢救技能。

最后，教学不会随着抢救的结束而结束。抢救结束后，教师应带参与此次抢救的学员学习抢救相关知识，包括此种疾病的发生发展过程、抢救的具体情况及CPR操作等，并回顾每位学员的CPR操作情况，及时纠正，探讨学员对此种教学法的满意程度及需要改进之处。

儿童心肺骤停通常是由呼吸衰竭或休克所致的进行性组织缺氧和酸中毒引起的。心搏骤停儿童的生存率取决于发生的场所（院外骤停还是院内骤停），并且及时开始心肺复苏（CPR）可提高生存率。在大多数患儿中，呼吸功能不全导致呼吸骤停通常先于心搏骤停。与心搏骤停相比，呼吸骤停患者成功复苏的可能性更大。在心肺复苏的教学过程中，每个承担教学任务的科室都会有自己的方法及特点，但目标都只有一个：让每一位轮转的规范化培训学员都熟练地掌握CPR的理论知识及操作技能，并能及时地发现患儿心跳呼吸骤停，启动“生存链”，进行CPR救治，抢救生命[3]。既然在儿童重症监护室有如此好的实践机会，无论是教师还是学员，都应该好好利用，讓每一位学员无论在院内还是院外遇到需要CPR时，准确判断，自信而精准地抢救生命。